プロパン解約(閉栓)のお申し込み

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ガスの使用中止（閉栓）をご希望の方は下記のフォームにご入力ください。

  • 立ち合いが必要な場合や確認事項がある場合のみ、当社よりお電話にてご連絡します。
  • ガスの使用中止のご希望日は、本日より5日以降をご指定ください。
    引越しシーズンはご希望に添えない場合がございます。お早めにお申込みください。
    立ち合いは、成人のご家族であれば、ご本人様以外でも大丈夫です。
  • ご入力頂いた個人情報は、個人情報保護方針に則り適切に利用いたします。
  • フォーム送信後、ご入力頂いたメールアドレス宛に自動返信メールをお送りしております。 自動返信メールが届かない場合、当社からの自動返信メールが迷惑メールフォルダ等に振り分けられている可能性がございます。
  • フォーム送信後、6日を経過しても当社より連絡がない場合は、お電話にてご連絡ください。
お客様のご連絡先

例：「愛知太郎」など

例：「アイチタロウ」など

例：09012345678

例：yamada@example.com

例：1234567

例：愛知県津島市○○町

例：40-1

例：「〇〇ハイツ205号室」

最終料金のお支払方法をお選びください必須

最終料金のご請求書をお選びください必須

「お引越し先に郵送」を選ばれ方は「お引越し先住所」ご記入ください

例：1234567

例：○○県△△市××町

例：40-1

例：「〇〇ハイツ205号室」

保証金の返金先必須
※最終料金のお支払いが確認できたあとのご返金、または相殺させていただく場合もございます。
返金先の口座情報

※「別口座に返金希望」「現在クレジットでお支払中」の方は必ず入力してください。

利用休止の希望日（本日より5日以降。時間は指定できません）

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本入力フォームおよびメールでご連絡頂きました、お客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。

法令等に基づき正規の手続きによって司法捜査機関による開示要求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することはございません。